Penso sia necessario parlare più approfonditamente dei rischi della manovra di Kristeller durante il parto (soprattutto nella fase di spinta). Questo pensiero è emerso dopo una tragedia avvenuta a Careggi, in Italia. Una donna di 36 anni ha subito una lesione della milza dopo essersi recata in ospedale. Sebbene la manovra di Kristeller sia stata indicata come causa di questa lesione, ci sono anche altre possibili cause e l'evento è ancora sotto inchiesta.

Annalisa aveva avuto una gravidanza piuttosto normale e sana, ma dopo la dimissione (mentre il bambino era a casa) ha dovuto tornare d'urgenza in ospedale a causa di una complicazione. Si attende che gli eventi si chiariscano, quindi non entreremo troppo nel merito; tuttavia, è importante utilizzare questa situazione come un'opportunità per spiegare cosa significhi questa intervento.

Che cos'è la manovra di Kristeller? (o manovra invisibile)

La manovra di Kristeller comporta l'applicazione di una pressione diretta sulla parte superiore dell'utero (con le mani o l'avambraccio) durante la seconda fase del parto. Questa manovra viene utilizzata per rendere il processo di spinta più breve e "aiutare" il bambino a scendere nel canale del parto. In pratica, l'ostetrica, il ginecologo o un altro specialista si posizionano solitamente accanto alla donna in travaglio e cercano di sincronizzare la pressione verso il basso con le contrazioni e le spinte della donna.

Nonostante la sua frequenza nel passato (si stima che sia stata utilizzata in circa un quarto dei parti in determinati contesti), l'OMS e il Ministero della Salute non raccomandano questa manovra. Ciò è dovuto ai rischi che presenta sia per la madre che per il bambino e all'assenza di benefici comprovati nella maggior parte degli studi disponibili. Alcuni sondaggi e analisi condotte in centri sanitari in Spagna mostrano che in determinati contesti la manovra viene utilizzata in circa un quarto dei parti.

Kristeller: perché correre il rischio?

Se l'applicazione di questa manovra comporta importanti rischi e non fornisce prove scientifiche di un beneficio chiaro, perché continua a essere utilizzata? Come ho già accennato, questa manovra viene effettuata per "spingere" il feto nel canale del parto applicando pressione dall'alto per facilitare l'avvicinamento o l'uscita della testa del bambino dalla vagina.

Secondo me, il parto è un processo fisiologico e un intervento non necessario interrompe o modifica solo questo processo, servendo spesso più agli interessi organizzativi o temporali dei professionisti della salute piuttosto che ai reali bisogni della donna in travaglio e del bambino. Chiamo questo violenza ostetrica, poiché comporta l'azione sul corpo della donna senza un beneficio comprovato e spesso senza informazione o consenso.

Samuel Kristeller "inventò" questa manovra nel 1867 e divenne popolare per accelerare i parti difficili per decenni. Tuttavia, oggi sappiamo che l'equilibrio tra rischi e benefici è piuttosto negativo e per questo motivo il Ministero della Salute raccomanda che la frequenza di questa manovra nei parti naturali dovrebbe essere dello 0%.

Tuttavia, continua a essere applicata in molti luoghi e spesso viene eseguita senza trasparenza: poiché non viene registrata nei documenti medici e spesso viene effettuata senza il consenso informato della donna in gravidanza. Questa mancanza di registrazione e trasparenza rende difficile per le famiglie dimostrare cosa sia successo quando si verificano complicazioni.

Quando viene utilizzata e quali alternative ci sono?

In pratica, la manovra di Kristeller o pressione fundale viene utilizzata dai professionisti quando percepiscono un lento progresso durante la seconda fase del parto, quando c'è fatica materna o quando vogliono accorciare il tempo di spinta a causa della condizione medica della madre o del bambino. Inoltre, è stata osservata un'uso inappropriato in alcuni casi di distrofia delle spalle; mentre le linee guida cliniche la controindicano chiaramente in questa situazione.

Tuttavia, le attuali sperimentazioni cliniche e le revisioni sistematiche hanno dimostrato che l'applicazione di questa manovra non fornisce un beneficio coerente nella riduzione dei cesarei, nella prevenzione dei parti strumentali o nella riduzione del tempo di spinta, sia che venga applicata manualmente o tramite cinture gonfiabili.

Le attuali raccomandazioni si orientano verso alternative più appropriate e sicure per la fisiologia del parto quando il tempo di spinta si allunga: concedere più tempo in un ambiente sicuro, cambiare la posizione della madre (ad esempio, in posizione eretta, laterale o a quattro zampe), fornire supporto continuo alla donna, utilizzare il vuoto o le forchette solo quando realmente necessario e, se queste opzioni non sono appropriate, valutare un cesareo più controllato e protocollato.

In situazioni come la distocia delle spalle, le comunità scientifiche raccomandano manovre specifiche basate su evidenze (manovra di McRoberts, pressione suprapubica, cambiamenti di posizione) e sottolineano che non si dovrebbe esercitare pressione sulla parte superiore dell'utero; poiché ciò potrebbe peggiorare la compressione delle spalle e aumentare il rischio di gravi lesioni al bambino e all'utero.

Cosa dicono le prove scientifiche e le linee guida cliniche?

Le recenti revisioni della letteratura scientifica mostrano che ci sono prove insufficienti a supporto dell'uso routinario della pressione fundale durante il parto. Poiché gli studi attuali sono piccoli, eterogenei e di qualità metodologica limitata, impediscono di dimostrare benefici solidi in variabili significative come la riduzione dei parti strumentali o dei cesarei.

Allo stesso tempo, vengono descritti più casi e serie cliniche in cui la manovra è associata a gravi lesioni materne e neonatali: da lacerazioni gravi a rotture uterine o danni neurologici nel bambino, specialmente quando applicata con grande forza, per periodi prolungati o al di fuori delle situazioni raccomandate dalle linee guida.

Di conseguenza, molte organizzazioni e associazioni professionali non raccomandano l'uso routinario e consigliano di procedere con grande cautela anche in situazioni in cui alcune squadre lo vedono ancora come ultima risorsa. Le pratiche ostetriche moderne mostrano una chiara tendenza a ridurre gli interventi non basati su evidenze e a dare maggiore priorità a manovre sicure e valide.

In alcuni paesi, l'applicazione della pressione fundale contro le raccomandazioni e che porta a danni evitabili può essere considerata negligenza legale. Questo sottolinea nuovamente l'importanza di rispettare i protocolli basati su evidenze, di informare le donne e di registrare correttamente tutto ciò che accade durante il parto.

I rischi della manovra di Kristeller

Parto es Nuestro ha sviluppato anni fa una campagna chiamata Stop Kristeller e il suo contenuto è ancora valido sul web. I rischi per il bambino includono: ipossia (mancanza di ossigeno), ematomi, fratture dell'omero o delle costole, distocia delle spalle (e complicazioni associate), aumento della pressione intracranica e danni neurologici quando la manovra è utilizzata in modo inappropriato o insistente.

I pericoli per la madre sono: lividi nell'addome e nella regione delle costole, distacco prematuro della placenta, rottura uterina e inversione, aumento del rischio di lacerazioni perineali e vaginali e anche traumi del pavimento pelvico, lacerazioni gravi (di terzo e quarto grado) e lesioni muscolari che possono portare a problemi come l'incontinenza urinaria e il prolasso.

La letteratura ha identificato la pressione fundale come un fattore di rischio modificabile per la rottura uterina, anche in uteri senza cicatrici pregresse; questo rafforza l'idea che la manovra non sia un procedimento innocuo. Alcuni studi hanno trovato una correlazione tra l'applicazione della manovra e un aumento delle gravi lesioni perineali quando combinata con altri interventi.

Oltre alle complicazioni fisiche, è necessario considerare anche l'effetto emotivo che deriva dal sentire il proprio corpo sottoposto a un intervento senza il consenso della donna, con intenso dolore e senza spiegazioni. Molte madri descrivono questa manovra come un'esperienza violenta e traumatica, e questa situazione influisce sulle loro esperienze di parto e sui successivi processi di guarigione, oltre che sui legami con il sistema sanitario.

Dal punto di vista legale e dei diritti, nei casi in cui esistono protocolli che non raccomandano la pressione fundale, l'uso di questa manovra senza una chiara dimostrazione, senza alternative precedenti e senza informazioni, può portare a casi di cattiva pratica quando viene dimostrato un legame tra revisioni nei comitati di qualità, reclami ufficiali e persino lesioni.

Come puoi proteggere e far valere i tuoi diritti?

Per prevenire o ridurre significativamente la probabilità dell'uso della manovra di Kristeller, puoi agire preparando un Piano di Parto, raccogliendo informazioni aggiornate e discutendo con la struttura sanitaria in cui intendi partorire. Ricorda che hai il diritto di difendere i tuoi diritti nell'ambito dell'umanizzazione delle cure per il parto e puoi dichiarare per iscritto che non approvi l'applicazione della pressione fundale o della manovra di Kristeller se non in casi molto eccezionali e adeguatamente spiegati.

Durante le visite prenatali, sarà utile chiedere se questa manovra viene utilizzata in quel centro, quali protocolli ci sono per la seconda fase del parto e quali sono le manovre alternative basate su evidenze. Più chiara è la comunicazione, più facile sarà per il team rispettare le tue preferenze e per te fidarti delle cure che riceverai.

Secondo la campagna EPEN, il 29,1% dei partecipanti ha richiesto di fermarsi durante la manovra applicata; tuttavia, in il 90% di questi casi non è stata presa in considerazione. Questa percentuale dimostra quanto la voce delle donne venga ignorata nelle sale parto quando si tratta di interventi dolorosi e sempre non giustificati.

Se sospetti che durante il parto sia stata esercitata pressione sulla parte superiore dell'utero e questo ti preoccupa, puoi richiedere una copia completa della cartella clinica, annotare i tuoi ricordi e sentimenti e, se pensi che ci sia stata cattiva pratica o che i tuoi diritti non siano stati rispettati, puoi contattare associazioni di utenti, gruppi di supporto o professionisti specializzati in diritto sanitario e violenza ostetrica per ricevere consulenza.

Conoscere cosa sia la manovra di Kristeller, quali rischi siano stati identificati e cosa dicono le linee guida attuali consente alle donne di prendere decisioni consapevoli, di preparare meglio i loro piani di parto e di richiedere cure rispettose focalizzate sulla sicurezza e sul benessere della madre e del bambino.