Kristeller manevrasının doğum sırasında (özellikle itme aşamasında) riskleri hakkında daha derinlemesine konuşmanın gerekli olduğunu düşünüyorum. Bu düşünce, İtalya'da Careggi'de meydana gelen bir trajediden sonra oluştu. 36 yaşındaki bir kadın hastaneye başvurduktan sonra dalak yaralanması ile sonuçlandı. Bu yaralanmanın sebebi olarak Kristeller manevrası gösterilmiş olsa da, başka olası sebepler de mevcut ve olay hala araştırılmakta.

Annalisa, oldukça normal ve sağlıklı bir hamilelik geçirmişti, ancak taburcu olduktan sonra (bebeği evdeyken) komplikasyon nedeniyle acil olarak hastaneye geri dönmek zorunda kaldı. Olayların netleşmesi bekleniyor, bu nedenle bu konuya fazla girmeyeceğiz; ancak bu durumu, bu müdahalenin ne anlama geldiğini açıklamak için bir fırsat olarak kullanmak önemlidir.

Kristeller Manevrası Nedir? (veya görünmez manevra)

Kristeller manevrası, doğumun ikinci aşamasında (eller veya ön kol ile) rahim tabanına doğrudan baskı yapılmasını içerir. Bu manevra, itme sürecinin daha kısa olmasını sağlamak ve bebeğin doğum kanalında aşağıya inmesine "yardımcı" olmak amacıyla kullanılır. Uygulamada, ebe, jinekolog veya başka bir uzman genellikle doğum yapan kadının yanında yer alır ve rahmin üst kısmına doğru güçlü bir şekilde aşağıya iterek, kadının kasılmaları ve ıkınmaları ile senkronize etmeye çalışır.

Geçmişteki sıklığına rağmen (belirli bağlamlarda doğumların yaklaşık dörtte birinde kullanıldığı tahmin edilmektedir), DSÖ ve Sağlık Bakanlığı bu manevrayı tavsiye etmemektedir. Bunun nedeni, hem anne hem de bebek için sunduğu riskler ve mevcut çoğu çalışmada kanıtlanmış faydaların olmamasıdır. İspanya'da bazı anketler ve sağlık merkezlerinde yapılan analizler, belirli bağlamlarda doğumların yaklaşık dörtte birinde bu manevranın kullanıldığını göstermektedir.

Kristeller: Riski Neden Göze Alalım?

Eğer bu manevranın uygulanması önemli riskler taşımakta ve bilimsel kanıtlar net bir fayda sağlamıyorsa, neden hala kullanılmaya devam ediliyor? Daha önce belirttiğim gibi, bu manevra bebeğin başının vajinaya yaklaşmasını veya çıkmaya başlamasını sağlamak amacıyla yukarıdan baskı uygulayarak fetusu doğum kanalına "itmek" için yapılmaktadır.

Bana göre doğum, bir fizyolojik süreçtir ve gereksiz müdahale yalnızca bu süreci kesintiye uğratmakta veya değiştirmekte, genellikle doğum yapan kadın ve bebeğin gerçek ihtiyaçları yerine, sağlık profesyonellerinin organizasyonel veya zamanla ilgili çıkarlarına hizmet etmektedir. Buna obstetrik şiddet diyorum, çünkü bu durum, kadının bedeni üzerinde kanıtlanmış bir fayda olmadan ve çoğu zaman bilgi veya onay olmadan hareket etmeyi içerir.

Samuel Kristeller, 1867 yılında bu manevrayı "icat etti" ve on yıllar boyunca zor doğumları hızlandırmak için popüler hale geldi. Ancak bugün, riskler ile faydalar arasındaki dengenin oldukça olumsuz olduğunu biliyoruz ve bu nedenle Sağlık Bakanlığı, normal doğumda bu manevranın sıklığının %0 olması gerektiğini önermektedir.

Buna rağmen, hala birçok yerde uygulanmakta ve çoğu zaman şeffaflık olmadan yapılmaktadır: çünkü tıbbi kayıtlara geçmemektedir ve çoğu zaman hamile kadının bilgilendirilmiş onayı olmadan gerçekleştirilmektedir. Bu kayıt eksikliği ve şeffaflık, ailelerin komplikasyonlar meydana geldiğinde ne olduğunu kanıtlamasını zorlaştırmaktadır.

Ne Zaman Kullanılır ve Hangi Alternatifler Vardır?

Pratikte, Kristeller manevrası ya da fundal baskı, profesyonellerin doğumun ikinci aşamasında yavaş ilerleme algıladıklarında, anne yorgunluğu olduğunda veya annenin ya da bebeğin tıbbi durumu nedeniyle ıkınma süresini kısaltmak istediklerinde kullanılmaktadır. Ayrıca, bazı omuz distosisi vakalarında da uygunsuz bir şekilde kullanıldığı görülmüştür; oysa klinik kılavuzlar bu durumda açıkça contraindike etmektedir.

Bununla birlikte, mevcut klinik denemeler ve sistematik incelemeler, bu manevranın uygulanması durumunda sezaryenleri azaltma, enstrümantal doğumları önleme veya itme süresini kısaltma konusunda tutarlı bir fayda sağlamadığını göstermiştir; bu, manuel olarak ya da şişirilebilir kemerler aracılığıyla uygulanmış olsun.

Mevcut öneriler, itme süresi uzadığında doğumun fizyolojisine daha uygun ve daha güvenli alternatiflere yönelmektedir: güvenli bir ortamda daha fazla zaman tanımak, anne pozisyonunu değiştirmek (örneğin, dik, yan veya dört ayak üzerinde), kadına sürekli destek sağlamak, gerçekten gerekli olduğunda vakum veya forseps kullanmak ve bu seçenekler uygun değilse, daha kontrollü ve protokolleştirilmiş bir sezaryen değerlendirmektir.

Omuz distosisi gibi durumlarda, bilimsel topluluklar, kanıta dayalı spesifik manevraları (McRoberts manevrası, suprapubik baskı, pozisyon değişiklikleri) önermektedir ve rahim tabanına baskı yapılmaması gerektiğini vurgulamaktadır; çünkü bu, omuzların sıkışmasını kötüleştirebilir ve bebekte ve rahimde ciddi yaralanma riskini artırabilir.

Bilimsel Kanıtlar ve Klinik Kılavuzlar Ne Diyor?

Son bilimsel literatür incelemeleri, doğum sırasında fundal baskının rutin kullanımını destekleyecek yetersiz kanıt olduğunu göstermektedir. Mevcut çalışmalar küçük, heterojen ve metodolojik kalitesi sınırlı olduğu için, enstrümantal doğum veya sezaryen oranlarının azaltılması gibi önemli değişkenlerde sağlam faydalar göstermeyi engellemektedir.

Aynı zamanda, manevranın ciddi maternal ve neonatal yaralanmalarla ilişkili olduğu daha fazla vaka ve klinik seri tanımlanmaktadır: şiddetli yırtıklardan uterin rüptürlere veya bebekte nörolojik hasara kadar, özellikle büyük güçle, uzun süreli uygulamalarda veya kılavuzların önerdiği durumlar dışında uygulandığında.

Bu nedenle, birçok kuruluş ve profesyonel organizasyon, rutin kullanımını önermemekte ve bazı ekiplerin hala son çare olarak gördüğü durumlarda bile çok dikkatli olunmasını tavsiye etmektedir. Modern obstetrik uygulamalar, kanıta dayalı olmayan müdahalelerin azaltılmasına ve güvenli ve geçerli manevralara daha fazla öncelik verilmesine doğru belirgin bir eğilim göstermektedir.

Bazı ülkelerde, fundal baskının önerilere aykırı olarak uygulanması ve önlenebilir bir zarara yol açması durumunda, hukuki açıdan ihmal davranışı olarak değerlendirilebilir. Bu, kanıta dayalı protokollere saygı gösterilmesinin, kadınların bilgilendirilmesinin ve doğum sırasında meydana gelen her şeyin doğru bir şekilde kaydedilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

Kristellerin Riskleri

Parto es Nuestro'da yıllar önce Stop Kristeller adlı bir kampanya geliştirilmiştir ve içeriği hala webde geçerlidir. Bebek için riskler arasında şunlar sayılmaktadır: hipoksi (oksijen eksikliği), hematomlar, humerus veya kaburga kırıkları, omuz distosisi (ve ilişkili komplikasyonlar), intrakraniyal basınç artışı ve manevra uygunsuz veya ısrarcı bir şekilde kullanıldığında nörolojik yaralanma.

Anne için tehlikeler ise: karın ve kaburga bölgesinde morarmalar, plasentanın erken ayrılması, uterin rüptür ve inversiyon, perine ve vajinal yırtık riskinde artış ve ayrıca pelvik taban travması, şiddetli yırtıklar (üçüncü ve dördüncü derece) ve idrar kaçırma ve prolapsus gibi sorunlara yol açabilecek kas yaralanmaları da bulunmaktadır.

Literatür, fundal baskıyı, önceden yara izi olmayan rahimlerde bile uterin rüptür için değiştirilebilir bir risk faktörü olarak tanımlamıştır; bu da manevranın masum bir işlem olmadığını pekiştirmektedir. Bazı çalışmalarda, manevranın uygulanması ile diğer müdahalelerle birleştirildiğinde ciddi perine yaralanmalarında bir artış arasında bir ilişki bulunmuştur.

Fiziksel komplikasyonların ötesinde, kadının izni olmadan, yoğun acı ile ve açıklama olmadan bedeni üzerinde işlem yapıldığını hissetmesinin duygusal etkisini de göz önünde bulundurmak gerekir. Birçok anne, bu manevrayı şiddetli ve travmatik bir deneyim olarak tanımlamakta, bu durum doğum deneyimlerini ve sonrasındaki iyileşmelerini, ayrıca sağlık sistemi ile olan bağlarını etkilemektedir.

Hukuki ve haklar açısından, fundal baskıyı önermeyen protokollerin bulunduğu durumlarda, açık bir gösterim olmadan, önceki alternatifler olmadan ve bilgi verilmeden kullanılması, kalite komitelerinde gözden geçirme, resmi şikayetler ve hatta yaralanmalar ile manevra arasında bir bağlantı kanıtlandığında kötü uygulama davaları ile sonuçlanabilir.

Haklarını Nasıl Koruyabilirsin ve Kullanabilirsin?

Kristeller manevrasını önlemek veya kullanılma olasılığını önemli ölçüde azaltmak için bir Doğum Planı hazırlayarak, güncel bilgi toplayarak ve doğum yapmayı düşündüğünüz sağlık kuruluşu ile görüşerek hareket edebilirsiniz. Unutmayın ki, doğum bakımının insanileştirilmesi çerçevesinde haklarınızı savunma hakkına sahipsiniz ve fundal baskı veya Kristeller manevrasının yalnızca çok istisnai ve uygun şekilde açıklanmış durumlarda uygulanmasını onaylamadığınızı yazılı olarak belirtebilirsiniz.

Doğum öncesi ziyaretlerde, o merkezde bu manevranın kullanılıp kullanılmadığını, doğumun ikinci aşaması için hangi protokollerin olduğunu ve kanıta dayalı alternatif manevraların neler olduğunu sormak faydalı olacaktır. İletişim ne kadar net olursa, ekibin tercihlerinize saygı göstermesi ve alacağınız bakıma güvenmeniz o kadar kolay olacaktır.

EPEN kampanyasına göre, katılımcıların %29,1'i uygulanan manevra sırasında durmalarını istemiştir; ancak bu durumların %90'ında dikkate alınmamıştır. Bu oran, kadınların sesinin doğum odalarında acı veren ve her zaman gerekçelendirilmemiş müdahaleler söz konusu olduğunda ne kadar göz ardı edildiğini göstermektedir.

Eğer doğum sırasında rahim tabanına baskı yapıldığından şüpheleniyorsanız ve bu sizi endişelendiriyorsa, tam bir tıbbi kayıt kopyası talep edebilir, hatıralarınızı ve hislerinizi not edebilir ve eğer kötü uygulama veya haklarınıza saygı gösterilmediğini düşünüyorsanız, kullanıcı dernekleri, destek grupları veya sağlık hukuku ve obstetrik şiddet konusunda uzmanlaşmış profesyonellerden danışmanlık alabilirsiniz.

Kristeller manevrasının ne olduğunu, hangi risklerin tanımlandığını ve mevcut kılavuzların ne dediğini bilmek, kadınların bilinçli kararlar almasını, doğum planlarını daha iyi hazırlamasını ve anne ve bebeğin güvenliği ile iyiliğine odaklanan saygılı bir bakım talep etmesini sağlar.