Je pense qu'il est nécessaire de discuter plus en profondeur des risques de la manœuvre de Kristeller lors de l'accouchement (en particulier pendant la phase de poussée). Cette réflexion est née après une tragédie survenue à Careggi, en Italie. Une femme de 36 ans a été hospitalisée et a subi une blessure à la rate. Bien que cette blessure ait été attribuée à la manœuvre de Kristeller, d'autres causes possibles existent et l'événement est encore à l'étude.

Annalisa avait eu une grossesse tout à fait normale et saine, mais après sa sortie (alors que le bébé était à la maison), elle a dû retourner d'urgence à l'hôpital en raison d'une complication. Les événements devraient se clarifier, donc nous n'entrerons pas trop dans les détails ; cependant, il est important d'utiliser cette situation comme une opportunité pour expliquer ce que signifie cette intervention.

Qu'est-ce que la Manœuvre de Kristeller ? (ou manœuvre invisible)

La manœuvre de Kristeller consiste à exercer une pression directe sur le fond de l'utérus (avec les mains ou l'avant-bras) pendant la deuxième phase de l'accouchement. Cette manœuvre est utilisée pour raccourcir le processus de poussée et "aider" le bébé à descendre dans le canal de naissance. En pratique, la sage-femme, le gynécologue ou un autre spécialiste se trouve généralement aux côtés de la femme en accouchement et essaie de synchroniser la pression forte vers le bas avec les contractions et les efforts de la femme.

Malgré sa fréquence passée (il est estimé qu'elle a été utilisée dans environ un quart des accouchements dans certains contextes), l'OMS et le Ministère de la Santé ne recommandent pas cette manœuvre. La raison en est les risques qu'elle présente tant pour la mère que pour le bébé, ainsi que l'absence de bénéfices prouvés dans la plupart des études existantes. Des enquêtes et des analyses menées dans certains centres de santé en Espagne montrent que cette manœuvre est utilisée dans environ un quart des accouchements dans certains contextes.

Kristeller : Pourquoi prendre le risque ?

Si l'application de cette manœuvre comporte d'importants risques et ne fournit pas de bénéfice scientifique clair, pourquoi continue-t-elle d'être utilisée ? Comme je l'ai déjà mentionné, cette manœuvre est effectuée pour "pousser" le fœtus dans le canal de naissance en exerçant une pression par le haut pour rapprocher la tête du bébé du vagin ou pour qu'elle commence à sortir.

À mon avis, l'accouchement est un processus physiologique et une intervention inutile ne fait que perturber ou modifier ce processus, servant souvent les intérêts organisationnels ou temporels des professionnels de la santé plutôt que les véritables besoins de la femme en travail et du bébé. J'appelle cela de la violence obstétricale, car cela implique d'agir sur le corps de la femme sans bénéfice prouvé et souvent sans information ou consentement.

Samuel Kristeller a "inventé" cette manœuvre en 1867 et elle est devenue populaire pendant des décennies pour accélérer les accouchements difficiles. Cependant, nous savons aujourd'hui que l'équilibre entre les risques et les bénéfices est très défavorable, et c'est pourquoi le Ministère de la Santé recommande que la fréquence de cette manœuvre lors des accouchements normaux soit de 0 %.

Cependant, elle est encore pratiquée dans de nombreux endroits et souvent sans transparence : car elle n'est pas consignée dans les dossiers médicaux et est souvent réalisée sans le consentement éclairé de la femme enceinte. Ce manque d'enregistrement et de transparence rend difficile pour les familles de prouver ce qui s'est passé en cas de complications.

Quand est-elle utilisée et quelles alternatives existent ?

En pratique, la manœuvre de Kristeller ou pression fundale est utilisée lorsque les professionnels perçoivent un ralentissement lors de la deuxième phase de l'accouchement, en cas de fatigue maternelle ou lorsqu'ils souhaitent réduire le temps de poussée en raison de l'état médical de la mère ou du bébé. De plus, il a été observé qu'elle est utilisée de manière inappropriée dans certains cas de dystocie des épaules; alors que les directives cliniques la contre-indiquent clairement dans ce cas.

Cependant, les essais cliniques et les revues systématiques existants ont montré que l'application de cette manœuvre ne fournit pas de bénéfice cohérent en termes de réduction des césariennes, de prévention des accouchements instrumentaux ou de réduction de la durée de la poussée, que ce soit manuellement ou par le biais de ceintures gonflables.

Les recommandations actuelles se tournent vers des alternatives plus appropriées et plus sûres pour la physiologie de l'accouchement lorsque la durée de la poussée est prolongée : accorder plus de temps dans un environnement sûr, changer la position de la mère (par exemple, debout, sur le côté ou à quatre pattes), fournir un soutien continu à la femme, utiliser un vacuum ou des forceps uniquement lorsque cela est réellement nécessaire, et si ces options ne sont pas appropriées, envisager une césarienne plus contrôlée et protocolisée.

Dans des situations telles que la dystocie des épaules, les communautés scientifiques recommandent des manœuvres spécifiques basées sur des preuves (manœuvre de McRoberts, pression suprapubienne, changements de position) et soulignent qu'il ne faut pas exercer de pression sur le fond de l'utérus ; car cela peut aggraver le blocage des épaules et augmenter le risque de blessures graves pour le bébé et l'utérus.

Que disent les preuves scientifiques et les directives cliniques ?

Les dernières revues de la littérature scientifique montrent qu'il existe des preuves insuffisantes pour soutenir l'utilisation routinière de la pression fundale pendant l'accouchement. Les études existantes étant petites, hétérogènes et de qualité méthodologique limitée, elles empêchent de démontrer des bénéfices solides sur des variables importantes telles que la réduction des taux d'accouchements instrumentaux ou de césariennes.

En même temps, de plus en plus de cas et de séries cliniques décrivent que la manœuvre est associée à des blessures maternelles et néonatales graves : allant de déchirures sévères à des ruptures utérines ou des lésions neurologiques chez le bébé, surtout lorsqu'elle est appliquée avec une grande force, pendant de longues périodes ou en dehors des situations recommandées par les directives.

Par conséquent, de nombreuses organisations et associations professionnelles ne recommandent pas son utilisation routinière et conseillent d'être très prudent même dans les situations où certaines équipes la considèrent encore comme un dernier recours. Les pratiques obstétricales modernes montrent une tendance marquée à réduire les interventions non basées sur des preuves et à donner la priorité à des manœuvres sûres et valables.

Dans certains pays, l'application de la pression fundale, en contradiction avec les recommandations et entraînant des dommages évitables, peut être considérée sur le plan juridique comme une négligence. Cela souligne une fois de plus l'importance de respecter les protocoles basés sur des preuves, d'informer les femmes et de consigner correctement tout ce qui se passe pendant l'accouchement.

Les risques de Kristeller

Il y a des années, une campagne appelée Stop Kristeller a été développée par Parto es Nuestro et son contenu est toujours valable sur le web. Parmi les risques pour le bébé, on trouve : hypoxie (manque d'oxygène), hématomes, fractures de l'humérus ou des côtes, dystocie des épaules (et complications associées), augmentation de la pression intracrânienne et lésions neurologiques lorsque la manœuvre est utilisée de manière inappropriée ou insistante.

Les dangers pour la mère sont : ecchymoses dans l'abdomen et la région des côtes, décollement prématuré du placenta, rupture utérine et inversion, augmentation du risque de déchirures périnéales et vaginales, ainsi que des blessures musculaires pouvant entraîner des problèmes tels que traumatismes du plancher pelvien, déchirures sévères (degré trois et quatre) et incontinence urinaire et prolapsus.

La littérature a défini la pression fundale comme un facteur de risque modifiable pour la rupture utérine, même dans des utérus sans cicatrices antérieures ; cela renforce l'idée que la manœuvre n'est pas une procédure innocente. Certaines études ont trouvé un lien entre l'application de la manœuvre et une augmentation des déchirures périnéales graves lorsqu'elle est combinée avec d'autres interventions.

Au-delà des complications physiques, il est également nécessaire de prendre en compte l'impact émotionnel que ressent une femme lorsqu'elle a l'impression que son corps est manipulé sans son consentement, avec une douleur intense et sans explication. De nombreuses mères décrivent cette manœuvre comme une expérience violente et traumatique, ce qui affecte leurs expériences de naissance et leurs récupérations ultérieures, ainsi que leurs liens avec le système de santé.

En termes juridiques et de droits, dans les cas où il existe des protocoles ne recommandant pas la pression fundale, son utilisation sans démonstration claire, sans alternatives antérieures et sans information peut conduire à des cas de mauvaise pratique lorsque la révision dans les comités de qualité, les plaintes officielles et même les blessures sont prouvées comme étant liées à la manœuvre.

Comment pouvez-vous protéger et faire valoir vos droits ?

Pour prévenir ou réduire considérablement la probabilité de la manœuvre de Kristeller, vous pouvez agir en préparant un Plan de Naissance, en rassemblant des informations à jour et en discutant avec l'établissement de santé où vous envisagez d'accoucher. N'oubliez pas que vous avez le droit de défendre vos droits dans le cadre de l'humanisation des soins de maternité et vous pouvez indiquer par écrit que vous n'approuvez l'application de la pression fundale ou de la manœuvre de Kristeller que dans des cas très exceptionnels et clairement expliqués.

Lors des visites prénatales, il sera utile de demander si cette manœuvre est utilisée dans ce centre, quels protocoles existent pour la deuxième phase de l'accouchement et quelles sont les manœuvres alternatives basées sur des preuves. Plus la communication est claire, plus il sera facile pour l'équipe de respecter vos préférences et pour vous de faire confiance aux soins que vous recevrez.

Selon la campagne EPEN, 29,1 % des participantes ont demandé à ce que la manœuvre appliquée s'arrête ; cependant, cela n'a pas été pris en compte dans 90 % des cas. Ce chiffre montre à quel point la voix des femmes est souvent ignorée dans les salles d'accouchement lorsqu'il s'agit d'interventions douloureuses et souvent non justifiées.

Si vous soupçonnez qu'une pression a été exercée sur le fond de l'utérus pendant l'accouchement et que cela vous inquiète, vous pouvez demander une copie complète de votre dossier médical, noter vos souvenirs et vos sentiments, et si vous pensez avoir été victime de mauvaise pratique ou que vos droits n'ont pas été respectés, vous pouvez consulter des associations d'utilisateurs, des groupes de soutien ou des professionnels spécialisés en droit de la santé et en violence obstétricale.

Savoir ce qu'est la manœuvre de Kristeller, quels risques ont été identifiés et ce que disent les directives actuelles permet aux femmes de prendre des décisions éclairées, de mieux préparer leurs plans de naissance et de demander des soins respectueux axés sur la sécurité et le bien-être de la mère et du bébé.