Especialistas alertam que cada vez mais partos prematuros estão ocorrendo, e estes estão acontecendo cada vez mais cedo...

As possíveis causas são bastante variadas: aumento da idade da mãe ao dar à luz, técnicas de reprodução assistida, a continuidade de gestações que antes não conseguiam passar pelas primeiras semanas graças aos avanços da medicina, doenças crônicas, infecções, gestações múltiplas ou fatores genéticos que aumentam os riscos pré-natais.

Além de tudo relacionado à prematuridade, todos sabem que há grandes diferenças entre um bebê prematuro que nasce com duas semanas de antecedência e um bebê que nasce com 12 semanas ou mais de antecedência. A maturidade dos órgãos e sistemas não é a mesma, e, portanto, as chances de sobrevivência e os possíveis efeitos permanentes também são diferentes.

A probabilidade de sobrevivência e os possíveis efeitos permanentes são inversamente proporcionais ao tempo que o bebê passa no útero da mãe. Quando os pulmões do bebê amadurecem, o futuro do bebê prematuro se torna muito mais claro, mas o que acontece se ele nascer na semana mais baixa do limite de sobrevivência? O que acontece nesse intervalo delicado conhecido como zona cinza?

Hoje, vamos olhar para todos esses bebês que nascem nas semanas consideradas como limite de sobrevivência, as crianças que nascem no que é chamado de "zona cinza", onde a sobrevivência é possível, mas a incerteza e os dilemas éticos são bastante intensos.

Assista ao vídeo: Zona Cinza: Limites de Sobrevivência

Prematuridade

A duração da gestação em humanos é de aproximadamente 40 semanas. Um bebê é considerado "a termo" se o nascimento ocorrer entre a 37ª e a 42ª semana.

Quando o bebê nasce antes do tempo, falamos de parto prematuro. Em nível internacional, várias categorias são distinguidas em relação à idade gestacional:

  • Extremamente prematuro: menos de 28 semanas.
  • Muito prematuro: entre 28 e 32 semanas.
  • Moderadamente ou tardio prematuro: entre 32 e 37 semanas.

Quanto mais cedo o parto, mais estruturas não desenvolvidas o feto possui. Isso afeta muitos sistemas, como pulmões, cérebro e sistema nervoso central, olhos e retina, ouvidos, intestinos e sistema imunológico. Portanto, a idade gestacional não apenas indica quantas semanas se passaram, mas também o verdadeiro nível de maturidade do bebê.

Em nível global, a prematuridade é um grande desafio: milhões de crianças nascem a cada ano antes da 37ª semana e as complicações do parto prematuro são uma das principais causas de morte em crianças com menos de cinco anos. A maioria dos sobreviventes pode enfrentar dificuldades de aprendizagem, problemas de visão ou audição e outras barreiras que afetam seu desenvolvimento.

O que é o “Limite de Sobrevivência”?

O limite de sobrevivência é o período gestacional em que o feto atinge a maturidade mínima necessária para sobreviver fora do útero.

Embora o desenvolvimento do embrião e do feto siga padrões semelhantes em todos os humanos, a sobrevivência do bebê não é um conceito fechado: não é possível determinar uma única semana em que todos os bebês prematuros possam sobreviver em todas as circunstâncias. A Organização Mundial da Saúde e várias associações científicas utilizam intervalos em vez de um número exato, pois a sobrevivência também depende de recursos de saúde, protocolos e da experiência de cada centro.

Quando nos deparamos com o parto prematuro, há vários fatores a serem considerados, especialmente no limite de sobrevivência:

  • Idade gestacional: quantas semanas se passaram.
  • Peso estimado do bebê: pesos mais altos estão associados a um melhor prognóstico.
  • Sexo do bebê: muitos estudos mostram que as meninas têm uma vantagem em termos de sobrevivência e menor morbidade.
  • Gravidez única ou múltipla: gêmeos ou trigêmeos geralmente apresentam mais riscos.
  • Maturação pulmonar fetal: se foram administrados corticosteroides pré-natais para amadurecer os pulmões.
  • Estado geral do bebê ou recém-nascido: pH ao nascimento, necessidade de ressuscitação avançada, presença de malformações, etc.
  • Qualidade e nível da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN): experiência da equipe, recursos tecnológicos e protocolos de ação.

Devido a tudo isso, os especialistas afirmam que o limite de sobrevivência está em uma faixa de uma semana e pode variar ligeiramente de acordo com o país, hospital e tempo científico.

Maturação Pulmonar do Bebê

Quando falamos sobre a maturidade pulmonar fetal, nos referimos à capacidade dos pulmões do bebê de realizar a troca de oxigênio e dióxido de carbono e, portanto, à capacidade de respirar efetivamente fora do útero.

Esse é o aspecto mais importante do desenvolvimento fetal para avaliar se o bebê nascerá e sobreviverá. Sem um pulmão funcional mínimo, a sobrevivência imediata é muito difícil, mesmo com ventilação mecânica avançada.

O pulmão humano começa a se formar desde as primeiras etapas da gravidez e continua seu processo de desenvolvimento até o terceiro ano de vida. Antes da 23ª semana, as células que formam os pulmões fetais não conseguem realizar a troca gasosa. A partir da 25ª semana de gestação, começam a se formar estruturas pulmonares responsáveis pela troca gasosa e se produz uma substância essencial para respirar, o surfactante pulmonar; isso evita que os alvéolos colapsem ao exalar.

Portanto, em muitos contextos, acredita-se que a ressuscitação ativa do recém-nascido deve ser tentada a partir da 25ª semana; abaixo da 23ª semana, geralmente não é recomendada devido à imaturidade extrema e ao risco muito alto de mortalidade e sequelas graves. Em nosso contexto, recomenda-se tentar a ressuscitação ativa a partir da 25ª semana e não recomendá-la abaixo da 23ª semana. Entre essas semanas, abre-se uma zona cinza, onde as decisões são mais individualizadas.

A partir da 30ª semana, a probabilidade de sobrevivência sem sequelas graves é muito maior, pois os pulmões apresentam um desenvolvimento aceitável. E a partir da 26ª semana, as unidades de terapia intensiva existentes podem oferecer suportes respiratórios avançados, surfactante exógeno e um monitoramento muito próximo para completar seu desenvolvimento.

Nas últimas décadas, a introdução e aprimoramento dos corticosteroides pré-natais, ventilação menos invasiva, CPAP nasal, controle rigoroso do oxigênio e uso de medicamentos como metilxantinas aumentaram significativamente a sobrevivência de bebês tão pequenos e reduziram alguns riscos de sequelas respiratórias e neurológicas.

O Que Acontece com Outros Órgãos ou Sistemas Essenciais?

A maturidade pulmonar determina a probabilidade de sobrevivência no momento do nascimento. No entanto, possíveis grandes sequelas decorrem da imaturidade de outro sistema essencial: o sistema nervoso central. Os olhos e as orelhas, juntamente com isso, são um dos sistemas mais afetados pelo nascimento prematuro extremo.

As complicações mais importantes a curto prazo nesses bebês extremamente imaturos são:

  • Hemorragia intracraniana grave: sangramento no cérebro pode deixar sequelas neurológicas significativas.
  • Leucomalácia periventricular: dano à substância branca do cérebro próximo aos ventrículos, associado à paralisia cerebral e problemas motores.
  • Retinopatia da prematuridade: desenvolvimento anormal de vasos sanguíneos na retina, que pode comprometer a visão.
  • Displasia broncopulmonar: uma doença pulmonar crônica que afeta a respiração a médio e longo prazo.
  • Enterocolite necrosante: inflamação e destruição no intestino, que pode ser potencialmente fatal.

No longo prazo, o nascimento muito prematuro está associado a resultados piores no neurodesenvolvimento, mais internações hospitalares, dificuldades comportamentais, socioemocionais e de aprendizado, e maior probabilidade de deficiência motora, visual ou auditiva. No entanto, há um número crescente de crianças que nascem em idades gestacionais muito baixas e conseguem desenvolver-se sem sequelas graves ou com muito poucas sequelas; isso foi possível graças a cuidados neonatais de alta qualidade e monitoramento rigoroso após a alta.

Zona de Gravidez Cinza

A zona de gravidez cinza refere-se ao período entre aproximadamente 22-23 semanas e 25 semanas de gestação. Nessas semanas, é bastante difícil determinar com certeza se um feto pode sobreviver com um grau aceitável de sequelas, pois as chances de sobrevivência e o risco de deficiências graves variam amplamente dependendo dos fatores mencionados anteriormente e dos recursos disponíveis.

Em muitos países desenvolvidos, entre 22 e 25 semanas de gestação, considera-se a periviabilidade ou zona cinza. Abaixo do limite inferior, a criança geralmente não está suficientemente madura para ter uma chance de sobrevivência sem deficiências graves. Acima do limite superior, o bebê geralmente terá uma chance de obter melhores resultados a médio e longo prazo.

Nesse intervalo, as diretrizes internacionais mostram variações entre os países em termos de recomendações para ressuscitação ativa ou cuidados de conforto. Alguns sugerem que as intervenções ativas comecem a partir da 22ª semana, enquanto outros recomendam que comecem a partir da 23ª ou 24ª semana; sempre levando em consideração dados locais sobre sobrevivência e sequelas e, especialmente, o diálogo com as famílias.

Neste ponto, os profissionais tentam evitar o parto por todos os meios razoáveis, tentando adiar o parto o máximo possível, desde que a saúde da mãe e do bebê permita. Para adiar o parto, podem ser utilizados medicamentos para relaxar o útero, corticosteroides prenatais para amadurecer os pulmões e, em alguns casos, sulfato de magnésio para proteger o cérebro do bebê, enquanto se organiza a transferência para uma unidade de terapia intensiva neonatal de alto nível.

E se for impossível prolongar a gravidez? E se o parto ocorrer de qualquer forma?

Nesse caso, estamos diante de um grande dilema ético e humanitário. Os profissionais de saúde devem ser guiados por princípios éticos: autonomia (respeito pelas decisões informadas dos pais), beneficência (proporcionar o maior benefício para o bebê), não maleficência (evitar causar danos injustos) e justiça (uso equitativo dos recursos).

A obrigação de preservar a vida pode entrar em conflito com a obrigação de proporcionar a mais alta qualidade de vida possível, mas não se pode saber com certeza de antemão se esse bebê poderá alcançar uma determinada qualidade de vida. Pesquisas falam de porcentagens, mas cada criança é uma história diferente.

Quem pode saber se um bebê nascido tão prematuramente terá ou não uma deficiência? Quem pode saber se sobreviverá ou não? A cada dia, aumenta o número de bebês que nascem com grande prematuridade e conseguem sobreviver com mínimas ou nenhuma sequela significativa; isso se deve aos avanços proporcionados nos cuidados intensivos, ao monitoramento do desenvolvimento precoce e ao apoio familiar.

Encontrar um meio-termo entre esses dois princípios nem sempre é fácil. É importante evitar que um bebê nascido tão prematuramente sofra excessivamente, mas também é importante dar a oportunidade de viver quando há chances de sobrevivência com uma qualidade de vida aceitável.

Por isso, na área cinza, muitos guias sugerem decisão compartilhada. As famílias devem receber informações honestas e compreensíveis sobre as taxas de sobrevivência, complicações de curto e longo prazo, possíveis sequelas neurológicas, sensoriais e de desenvolvimento; além disso, deve-se informar sobre o ônus que uma longa internação pode acarretar. Não há uma decisão universalmente “certa” ou “errada”, apenas opções avaliadas à luz dos valores, expectativas e crenças das famílias e dos dados médicos disponíveis.

Em todas as situações, é recomendável fornecer informações adequadas aos pais e obter sua opinião. Nesta “área cinza”, as expectativas, valores e crenças dos pais são muito importantes na tomada de decisão ou nos cuidados a serem fornecidos a este bebê: entre opções como ressuscitação ativa e tratamento intensivo, limitação dos esforços terapêuticos e cuidados paliativos e de conforto.

A decisão final deve ser tomada em consenso com especialistas obstétricos, pediatras e a família. O caminho a seguir não é fácil, por isso é essencial que as equipes tenham protocolos claros, dados atualizados sobre seus resultados, formação específica em comunicação e ética, e que as famílias se sintam apoiadas, ouvidas e respeitadas durante todo o processo. O objetivo é sempre buscar o melhor interesse do bebê e da família, com o mais alto rigor científico e o máximo respeito humano.