Uzmanlar uyarıyor, her gün daha fazla prematür doğum gerçekleşiyor ve bunlar giderek daha erken oluyor...

Olası nedenler oldukça çeşitlidir: annenin doğum yapma yaşının artması, yardımcı üreme teknikleri, tıptaki ilerlemeler sayesinde daha önce ilk haftaları geçemeyen gebeliklerin devam etmesi, kronik hastalıklar, enfeksiyonlar, çoklu gebelikler veya doğum öncesi riskleri artıran genetik faktörler.

Prematürite ile ilgili her şeyin yanı sıra, doğum tarihine iki hafta kalan prematür bir bebek ile 12 hafta veya daha fazla kalan bir bebek arasında büyük farklar olduğunu herkes biliyor. Organların ve sistemlerin olgunluğu aynı değildir ve bu nedenle hayatta kalma olasılıkları ve olası kalıcı etkiler de farklıdır.

Hayatta kalma olasılığı ve olası kalıcı etkiler, bebeğin annesinin karnında geçirdiği süreyle ters orantılıdır. Bebeğin akciğerleri olgunlaştığında, prematür bebeğin geleceği çok daha net hale gelir, ancak bebeğin yaşam sınırının en alt haftasında doğması durumunda ne olur? Gri bölge olarak bilinen bu hassas aralıkta ne olur?

Bugün, yaşam sınırı olarak kabul edilen haftalarda doğan tüm bu bebeklere bakacağız, “gri bölge” olarak adlandırılan yerde doğan çocuklar, burada hayatta kalma mümkündür, ancak belirsizlik ve etik ikilemler oldukça yoğundur.

Video izleyin: Gri Bölge: Hayatta Kalma Sınırları

Prematürite

İnsanlarda gebelik süresi yaklaşık 40 haftadır. Bir bebeğin “tam zamanında” doğduğu kabul edilir, eğer doğum 37. ve 42. hafta arasında gerçekleşirse.

Bebek zamanından önce doğduğunda, prematür doğumdan bahsediyoruz. Uluslararası düzeyde, gebelik yaşı açısından birkaç kategori ayırt edilir:

  • Aşırı prematür: 28 haftadan az.
  • Çok prematür: 28 ile 32 hafta arasında.
  • Orta veya geç prematür: 32 ile 37 hafta arasında.

Doğum ne kadar erken olursa, fetüsün gelişmemiş yapıları o kadar fazla olur. Bu, akciğer, beyin ve merkezi sinir sistemi, göz ve retina, kulak, bağırsak ve bağışıklık sistemi gibi birçok sistemi etkiler. Bu nedenle, gebelik yaşı sadece kaç hafta geçtiğini değil, aynı zamanda bebeğin gerçek olgunluk seviyesini de gösterir.

Küresel düzeyde, prematürite büyük bir zorluktur: her yıl milyonlarca çocuk 37. haftadan önce doğar ve prematür doğum komplikasyonları, beş yaş altındaki çocuklar için en önemli ölüm nedenlerinden biridir. Hayatta kalanların çoğu, öğrenme güçlükleri, görme veya işitme sorunları ve gelişimlerini etkileyen diğer engellerle karşılaşabilir.

“Hayatta Kalma Sınırı” Nedir?

Hayatta kalma sınırı, fetüsün, anne karnından dışarıda hayatta kalma olasılığı için gerekli minimum olgunluğa ulaştığı gebelik dönemidir.

Embriyonun ve fetüsün gelişimi tüm insanlarda benzer kalıplar izlese de, bebeğin hayatta kalması kapalı bir kavram değildir: Tüm prematür bebeklerin her durumda hayatta kalabileceği tek bir hafta belirlemek mümkün değildir. Dünya Sağlık Örgütü ve çeşitli bilimsel dernekler, kesin bir sayı değil, aralıklar kullanır, çünkü hayatta kalma, sağlık kaynakları, protokoller ve her merkezin deneyimine de bağlıdır.

Prematür doğumla karşılaştığımızda değerlendirilmesi gereken birkaç faktör vardır, özellikle de hayatta kalma sınırında:

  • Gebelik yaşı: kaç hafta geçtiği.
  • Bebeğin tahmini ağırlığı: daha yüksek ağırlıklar daha iyi bir prognoz ile ilişkilidir.
  • Bebeğin cinsiyeti: birçok çalışmada kız bebeklerin hayatta kalma ve daha düşük morbidite avantajı gösterdiği görülmektedir.
  • Tekil veya çoklu gebelik: ikizler veya üçüzler genellikle daha fazla risk taşır.
  • Fetal akciğer olgunlaşması: akciğerleri olgunlaştırmak için prenatal kortikosteroidlerin uygulanıp uygulanmadığı.
  • Bebeğin veya yeni doğanın genel durumu: doğumda pH, ileri resüsitasyon ihtiyacı, malformasyon varlığı vb.
  • Neonatal yoğun bakım ünitesinin (NICU) kalitesi ve seviyesi: ekip deneyimi, teknolojik kaynaklar ve eylem protokolleri.

Tüm bunlar nedeniyle, uzmanlar hayatta kalma sınırının bir hafta aralığında olduğunu ve ülkeye, hastaneye ve bilimsel zamana göre hafifçe kayabileceğini belirtmektedir.

Bebeğin Akciğer Olgunlaşması

Fetal akciğer olgunluğundan bahsettiğimizde, bebeğin akciğerlerinin oksijen ve karbondioksit alışverişini gerçekleştirme kapasitesini ve dolayısıyla anne karnı dışında etkili bir şekilde nefes alabilme yeteneğini kastediyoruz.

Bu, bebeğin doğup doğmayacağını ve hayatta kalıp kalmayacağını değerlendirmek için en önemli fetal gelişim yönüdür. Minimum işlevsel bir akciğer olmadan, anlık hayatta kalma çok zordur, hatta ileri mekanik ventilasyon olsa bile.

İnsan akciğeri, gebeliğin ilk aşamalarından itibaren oluşmaya başlar ve yaşamın 3. yılına kadar gelişim sürecine devam eder. 23. haftadan önce, fetal akciğerleri oluşturan hücreler gaz alışverişi yapamaz. Gebeliğin 25. haftasından itibaren, gaz alışverişinden sorumlu akciğer yapıları oluşmaya başlar ve nefes almak için temel bir madde olan pulmoner surfaktant oluşur; bu, alveollerin nefes verirken çökmesini önler.

Bu nedenle, birçok ortamda 25. haftadan itibaren yeni doğanın aktif resüsitasyonunun denenmesi gerektiği düşünülmektedir; 23. haftanın altında ise aşırı olgunlaşmamışlık ve çok yüksek mortalite ve ciddi sekel riski nedeniyle genellikle önerilmez. Bizim ortamımızda, 25. haftadan itibaren aktif resüsitasyonun denenmesi ve 23. haftanın altında önerilmemesi tavsiye edilmektedir. Bu haftalar arasında tam olarak gri bölge açılmaktadır ve burada kararlar daha bireyselleştirilmiştir.

30. haftadan itibaren, daha büyük sekel olmadan hayatta kalma olasılığı çok daha yüksektir, çünkü akciğer kabul edilebilir bir gelişim göstermektedir. Ve 26. haftadan itibaren, mevcut yoğun bakım üniteleri, prematür bebeğe gelişmiş solunum destekleri, dış surfaktant ve gelişimini tamamlaması için çok yakın bir izleme sunabilir.

Son on yıllardaki gelişmelerde, prenatal kortikosteroidlerin tanıtımı ve iyileştirilmesi, daha az invaziv ventilasyon, nazal CPAP, oksijenin sıkı kontrolü ve metilksantin gibi ilaçların kullanımı, bu kadar küçük bebeklerin hayatta kalmasını önemli ölçüde artırmış ve bazı solunum ve nörolojik sekel risklerini azaltmıştır.

Diğer Temel Organlar veya Sistemler Ne Oluyor?

Akciğer olgunluğu, doğum anındaki hayatta kalma olasılığını belirler. Ancak, olası büyük sekeller, başka bir temel sistemin olgunlaşmamışlığından kaynaklanmaktadır: merkezi sinir sistemi. Göz ve kulak ile birlikte, çok prematür doğumdan en çok etkilenen sistemlerden biridir.

Bu aşırı olgunlaşmamış bebeklerde kısa vadede en önemli komplikasyonlar şunlardır:

  • Ağır intrakraniyal kanama: beyinde kanama, önemli nörolojik sekel bırakabilir.
  • Periventriküler leucomalazi: ventriküllere yakın beyin beyaz maddesinde hasar, serebral palsi ve motor problemlerle ilişkilidir.
  • Prematürite retinopatisi: retinada anormal kan damarlarının gelişimi, görmeyi tehlikeye atabilir.
  • Bronkopulmoner displazi: orta ve uzun vadede solunumu etkileyen kronik bir akciğer hastalığıdır.
  • Nekrotizan enterokolit: bağırsakta iltihaplanma ve yıkım, potansiyel olarak ölümcül olabilir.

Uzun vadede, çok prematür doğum, nörogelişimde daha kötü sonuçlarla, daha fazla hastaneye yatış, davranışsal, sosyo-duygusal ve öğrenme güçlükleri ile ilişkilendirilmiştir ve motor, görme veya işitme engeli olma olasılığı daha yüksektir. Ancak, çok düşük gebelik yaşlarında doğan ve ciddi sekelsiz veya çok az sekelle gelişmeyi başaran bir artan sayıdaki çocuk vardır; bu, yüksek kaliteli neonatal bakım ve taburcu olduktan sonra sıkı izleme ile mümkün olmuştur.

Gri Gebelik Bölgesi

Gri gebelik bölgesi, yaklaşık 22-23. hafta ile 25. hafta arasındaki süreyi ifade eder. Bu haftalarda, bir fetüsün kabul edilebilir bir sekel derecesiyle hayatta kalıp kalamayacağını kesin olarak belirlemek oldukça zordur, çünkü hayatta kalma olasılıkları ve ciddi engel riski, daha önce bahsedilen faktörlere ve mevcut kaynaklara bağlı olarak büyük ölçüde değişir.

Pek çok gelişmiş ülkede, 22 ile 25. gebelik haftaları arasında periviabilite veya gri bölge olarak kabul edilmektedir. Alt sınırın altında, çocuk genellikle ciddi eksiklikler olmadan hayatta kalma şansı için çok olgunlaşmamıştır. Üst sınırın üzerinde, bebek genellikle daha iyi orta ve uzun vadeli sonuçlar elde etme şansına sahip olacak kadar olgundur.

Bu aralıkta, uluslararası kılavuzlar, aktif resüsitasyon veya konfor bakımı önerileri açısından ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Bazıları, aktif müdahalelerin 22. haftadan itibaren başlamasını önerirken, diğerleri 23 veya 24. haftadan itibaren başlamayı önermektedir; her zaman yerel hayatta kalma ve sekel bilgilerini ve özellikle ailelerle diyaloğu dikkate alarak.

Bu noktada, profesyoneller doğumu her türlü makul yöntemle önlemeye çalışmaktadır, annenin ve bebeğin sağlığı elverdiği sürece doğumu mümkün olduğunca ertelemeye çalışarak. Doğumu geciktirmek için rahim gevşetici ilaçlar, akciğerleri olgunlaştırmak için prenatal kortikosteroidler ve bazı durumlarda bebeğin beynini korumak için magnezyum sülfat uygulanabilirken, yüksek düzeyde neonatal yoğun bakım ünitesine transfer düzenlenmektedir.

Peki, eğer gebeliği uzatmak imkansızsa? Eğer doğum yine de olursa?

Bu durumda, büyük bir etik ve insani ikilemle karşı karşıyayız. Sağlık profesyonelleri, etik ilkelerle rehberlik etmelidir: özerklik (ebeveynlerin bilgilendirilmiş kararlarına saygı), yarar sağlama (bebek için en büyük faydayı sağlama), zarar vermeme (haksız bir zarar vermekten kaçınma) ve adalet (kaynakların eşit kullanımı).

Hayatı koruma yükümlülüğü, mümkün olan en yüksek yaşam kalitesini sağlama yükümlülüğü ile çelişebilir, ancak bu bebeğin belirli bir yaşam kalitesine ulaşabileceği kesin olarak önceden bilinemez. Araştırmalar yüzdelerden bahsediyor, ancak her çocuk farklı bir hikayedir.

Kim, bu kadar prematür doğmuş bir bebeğin engelli olup olmayacağını bilebilir? Kim, önceden hayatta kalıp kalmayacağını bilebilir? Her gün, büyük prematürite ile doğan ve minimum veya hiç önemli sekel olmadan hayatta kalmayı başaran bebeklerin sayısı artmaktadır; bu, yoğun bakımda sağlanan ilerlemeler, erken gelişim izleme ve aile desteği sayesinde olmuştur.

Her iki ilke arasında bir orta yol bulmak her zaman kolay değildir. Bu kadar aşırı prematür doğan bir bebeğin aşırı acı çekmesini önlemek önemlidir, ancak aynı zamanda kabul edilebilir bir yaşam kalitesi ile hayatta kalma olasılığı olduğunda yaşama fırsatı vermek de önemlidir.

Bu nedenle, gri bölgede, birçok kılavuz paylaşılan karar alma önerir. Ailelere hayatta kalma oranları, kısa ve uzun vadeli komplikasyonlar, olası nörolojik, duyusal ve gelişimsel sekeller hakkında dürüst ve anlaşılır bir şekilde bilgi verilmelidir; ayrıca uzun hastanede kalmanın getirebileceği yük hakkında da bilgi verilmelidir. Evrensel olarak “doğru” veya “yanlış” bir karar yoktur, yalnızca ailelerin değerleri, beklentileri ve inançları ile mevcut tıbbi veriler ışığında değerlendirilen seçenekler vardır.

Tüm durumlarda, ebeveynlere uygun şekilde bilgi vermek ve onların görüşünü almak tavsiye edilir. Bu “gri bölgede”, karar verme veya bu bebeğe verilecek bakım konusunda ebeveynlerin beklentileri, değerleri ve inançları çok önemlidir: aktif resüsitasyon ve yoğun tedavi ile birlikte, tedavi çabasının sınırlanması ve palyatif ve konfor bakımı sunulması gibi seçenekler arasında.

Son karar, obstetrik uzmanlar, pediatristler ve ailenin mutabakatıyla verilmelidir. İzlenecek yol kolay değildir, bu nedenle ekiplerin net protokollere, kendi sonuçları hakkında güncel verilere, iletişim ve etik konularında özel eğitime sahip olması ve ailelerin süreç boyunca desteklenmiş, dinlenmiş ve saygı görmüş hissetmeleri esastır. Amaç, her zaman bebeğin ve ailesinin en iyi çıkarını aramaktır, en yüksek bilimsel titizlik ve en yüksek insani saygıyla.